有料老人ホーム せせらぎ / 資料請求・お問い合わせ
申込日
年
月
日
申込希望内容
施設見学
体験入居
希望日
◇第1希望
選択
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
選択
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日 ◇第2希望
選択
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
選択
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
◇第3希望
選択
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
選択
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
申込者名
入居希望者との間柄
郵便番号
〒
住所
連絡先電話
メールアドレス
入居希望予定者名
性別
男性
女性
年齢
主な病歴・手術歴
要介護度
選択
自立
要介護1
要介護2
要介護3
要介護4
要介護5
要支援1
要支援2
その他質問・要望事項
●社会福祉法人 平成会は、個人情報保護法を遵守し、取得いたしました個人情報につきましては、お問い合わせに対する返答・対応目的以外の使用は一切いたしません。
●個人情報の取り扱いに関しては
こちら